妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。根据组织学特征将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤，除葡萄胎外，其余统称为妊娠滋养细胞肿瘤。绝大部分滋养细胞肿瘤继发于妊娠，少数来源于卵巢或睾丸生殖细胞。

滋养细胞是胎儿的附属物，对母体来讲是一种同种异体移植物。正常妊娠时，构成绒毛上皮的滋养细胞可直接从母体吸收养分或自身合成蛋白质和葡萄糖，以供胚胎生长，也可侵蚀周围组织或穿透血管到达蜕膜层以外，但不造成破坏。分娩后，正常滋养细胞随之排出或消退。某些情况下，滋养细胞异常增生或侵入子宫肌层，甚至发生远处转移，造成不同程度的破坏，形成滋养细胞疾病。

第一节  葡萄胎

导入情景 王女士，38岁。因“停经55日，阴道流血7天”来院就诊。妇科检查：子宫约3个月妊娠大，血hCG为1000KU/L，B型超声显示宫腔内未见胚囊，充满弥漫光点和囊样无回声区，呈“落雪化状”，未见胎儿。 工作任务 1.对该患者进行护理评估，进一步完善检查项目。 2.列举3个主要的护理诊断及诊断依据。 3.为该患者制订一份合理的护理计划。

 

葡萄胎（hydatidiform mole）是妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，使终末绒毛形成大小不等的水泡，水泡间由蒂相连成串，形如葡萄而得名，也称水泡状胎块。葡萄胎是滋养细胞的良性病变，病变局限于子宫腔内，分为完全性和部分性葡萄胎两类，部分性和完全性葡萄胎的比例基本接近甚至更高。

【病因】

确切病因不明。流行病学调查显示：完全性葡萄胎可能与饮食中缺乏维生素A、前体胡萝卜素和动物脂肪；妊娠年龄＜20岁或＞35岁者为高危人群；曾患葡萄胎的女性再次患病的几率明显升高；流产和不孕史也可能是高危因素；此外，与地域、种族、细胞遗传学异常等有密切关系。部分性葡萄胎可能与口服避孕药和不规则月经等有关。

【病理】

1.完全性葡萄胎  ①大体观：宫腔内充满水泡状组织，水泡直径数毫米至数厘米不等，壁薄，内含黏性液体。其间有纤细的纤维素相连成串，水泡间隙充满血块及蜕膜碎片（图18-1）。无胎儿及其附属物痕迹；②镜下观：滋养细胞增生；绒毛体积增大，呈水泡样；绒毛间质水肿，间质内胎源性血管消失。

   2.部分性葡萄胎  ①大体观：宫腔内常有胚胎或胎儿存在，胎儿多已死亡或畸形，仅有部分绒毛水泡状变性；②镜下观：滋养细胞轻度增生；滋养细胞层基质内陷，部分间质水肿；间质

内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。

【临床诊断】

（一）健康史  

询问患者的年龄、月经史、婚育史，既往有无滋养细胞疾病史；评估本次妊娠反应出现和持续时间，有无剧烈呕吐或阴道流血，如有阴道流血，应详细询问阴道流血的时间、量、性状以及是否伴有水泡状物排出等。

（二）身体评估  

1.症状

（1）停经后阴道流血：80％患者会出现阴道流血，是最常见症状。一般在停经8～12周左右出现不规则阴道流血，量多少不定，可反复发生；有时出血中可见水泡样物质排出。如葡萄胎组织从蜕膜剥离，可引起大量出血而导致休克，甚至死亡；反复阴道出血，可导致贫血和感染。

（2）妊娠呕吐：多见于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，其出现和持续时间较正常妊娠早而长，且程度较重，纠正不及时可导致水、电解质紊乱。

（3）腹痛：因葡萄胎增长迅速引起子宫过度快速膨胀所致，表现为下腹部阵发性隐痛或胀痛，不剧烈、能忍受，常出现在阴道流血之前。偶有卵巢黄素化囊肿蒂扭转或破裂，可出现急性腹痛。

（4）甲状腺功能亢进征象：约7％患者出现轻度甲状腺功能亢进表现，如心动过速、皮肤潮湿和震颤，突眼少见。

2.体征

（1）子宫异常增大、变软：因葡萄胎迅速增长及宫腔内积血所致，约半数葡萄胎患者的子宫大于停经月份，质地变软，并伴有血清hCG水平异常升高。部分患者因水泡退行变、停止发展可致子宫大小与停经月份相符或小于停经月份。患者主诉无胎动感，触不到胎体。

（2）子痫前期征象：多发生于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，早期可出现高血压、蛋白尿和水肿，症状较严重，但很少发生子痫。

（3）卵巢黄素化囊肿：大量hCG刺激卵巢中的卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称为卵巢黄素化囊肿。多为双侧性，大小不等，囊壁薄，表面光滑，活动度好，切面呈多房，囊液清亮或呈琥珀色。由于子宫增大，在葡萄胎排空前一般较难通过妇科检查发现，多数由B型超声检查作出诊断。黄素化囊肿常在水泡状胎块排出后2～4个月自行消失。

  部分性葡萄胎患者除停经后阴道流血外，其余症状不典型。如妊娠呕吐轻，多无腹痛、子痫前期症状。子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般不伴有卵巢黄素化囊肿。

（三）心理-社会评估  

一旦确诊为葡萄胎，患者和家属可能出现无助、悲观、失望等不良情绪。担心此次妊娠结局及对今后生育的影响，并表现出对清宫手术的恐惧，均会使患者产生自责、焦虑、恐惧和自尊紊乱等情绪。评估患者的支持系统，良好的支持系统有助于患者的心理适应。

（四）辅助检查  

1.人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定  正常妊娠时，受精卵着床后数日滋养细胞开始分泌hCG，随着妊娠时间的增加，血清中hCG滴度逐渐升高，于妊娠8～10周达高峰，持续1～2周后逐渐下降。葡萄胎时，血清hCG滴度明显高于正常孕周相应值，而且在停经8～10周以后继续持续升高，临床上常利用这种差异作为辅助诊断。

2.B型超声检查  是诊断滋养细胞疾病的重要辅助检查方法。完全性葡萄胎典型超声影像学表现为子宫明显大于相应妊娠月份，宫腔无妊娠囊或胎心搏动，充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”（或飞絮状）图像，若水泡较大形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”图像。子宫壁薄，回声连续，无局灶性透声区，可测到两侧或一侧卵巢囊肿，壁薄、多房及内见部分纤细分隔。部分性葡萄胎宫腔内可见水泡状胎块的超声图像改变及胎儿或羊膜腔，胎儿常合并畸形。

3.其他  流式细胞仪测定：完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体；X线摄片、血常规、血型、出凝血时间和肝肾功能检查等。

【治疗原则】

1.清宫术  确诊后及时清除宫腔内容物。因宫腔大、宫壁薄而软，易发生子宫穿孔，应选用大号吸管，避免负压过大，待子宫缩小后再谨慎刮宫；术中使用缩宫素静脉滴注预防失血过多及子宫穿孔，若出血不多一般不主张选用缩宫素，尤其在宫口未扩张前避免使用，以免滋养细胞进入子宫血窦引起肺栓塞和转移。一般子宫小于12孕周者可一次刮净，大于12孕周或术中一次刮净有困难者，可一周后再次刮宫；每次刮出物必须送病理检查，取材应选择靠近宫壁种植部位、新鲜无坏死的组织。

2.预防性化疗  不常规推荐。对有高危因素的患者给予预防性化疗不仅可减少远处转移，且能够减少子宫局部侵犯。一般选用5-氟尿嘧啶或放线菌素D（更生霉素）单药化疗，用药量为治疗量的低值，但必须达治疗量。

3.子宫切除术  适应于年龄超过40岁，无再生育要求且有高危因素者，行全子宫切除术，可保留双侧卵巢，术后需定期随访。单纯性子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，不能预防子宫外转移的发生，故不作为常规处理。

4.卵巢黄素囊肿的处理  清宫2～4个月后囊肿可自行消退，一般无需处理。若发生急性扭转，可在B型超声或腹腔镜下做穿刺吸液，囊肿多能复位。若囊肿扭转时间长发生坏死，则应手术切除患侧卵巢。