妊娠滋养细胞肿瘤60％继发于葡萄胎，30％继发于流产，10％继发于足月妊娠或异位妊娠。继发于葡萄胎排空后半年内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学诊断多为侵蚀性葡萄胎（invasive mole），1年以上者多为绒毛膜癌（choriocarcinoma），半年至1年的二者均有可能发生，时间间隔越长，绒毛膜癌的可能性越大。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠后者组织学诊断应为绒毛膜癌。侵蚀性葡萄胎恶性程度一般，多数仅造成局部侵犯，仅有4％患者并发远处转移，预后较好；绒毛膜癌恶性程度极高，在化疗药物问世前，病死率高达90％以上。如今随着诊断检测技术的不断提高及化学治疗手段的发展，其预后大为改观，成为少数可经化学药物治疗痊愈的恶性肿瘤之一。

【病理】

1.侵蚀性葡萄胎  ①大体观：可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，子宫增大、质软，当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，表面可见单个或多个紫蓝色结节，一旦穿破浆膜层，可致子宫穿孔或阔韧带血肿；②镜下观：可见子宫肌层及转移病灶内可见显著增生的滋养细胞呈团块状，与葡萄胎相似，可破坏正常组织侵入血管，但仍可见变性的或完整的绒毛结构。

2.绒毛膜癌  ①大体观：多数绒毛膜癌原发于子宫，也有极少数原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。子宫呈不规则增大，表面有单个或多个、大小不等、无固定形态、与周围组织分界清楚的结节；结节质地脆、软，呈海绵样、暗红色，常伴出血、坏死；②镜下观：可见滋养细胞呈片状高度增生，排列紊乱，并广泛侵入子宫肌层并破坏血管。肿瘤组织中不含间质和自身血管，依靠侵蚀母体血管获取营养物质，不形成绒毛或水泡状结构。

【临床诊断】

（一）健康史  

询问患者月经史、生育史及避孕情况，有无正常或异常妊娠史，尤其是滋养细胞疾病史；曾患葡萄胎者，应了解第一次清宫的时间、水泡大小、吸出组织的量及病理学检查结果，并了解清宫次数及清宫后阴道流血的量、性状、持续时间及子宫复旧情况。收集随访的资料，包括血尿hCG和肺部X线检査结果等。询问有无肺部、阴道、肝、脑等转移的相应症状；询问是否用过化疗药物及化疗的时间、药物、剂量、疗效，用药后机体的反应情况等。

（二）身体评估  

1.无转移妊娠滋养细胞肿瘤  多继发于葡萄胎后，少数于流产或足月产后。

（1）不规则阴道流血：葡萄胎排空、流产或足月产后，呈现持续性不规则阴道流血，量多少不定；也有少数患者月经恢复正常一段时间后再度停经，其后又出现阴道流血。长期出血可致贫血、感染，少数患者因滋养细胞累及大血管而发生大出血致休克。

（2）腹痛：一般无腹痛，当子宫病灶穿破浆膜层时，可引起急性腹痛及腹腔内出血症状；若合并病灶感染，也可引起腹痛及脓血性白带；若卵巢黄素化囊肿发生扭转或破裂时可出现急腹症表现。

（3）假孕症状：因滋养细胞高度增生，产生大量hCG及雌激素、孕激素所致。表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，或有乳汁分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软等。

（4）子宫复旧不全或不均匀增大：葡萄胎排空后4～6周子宫仍然未恢复正常大小、质软，表面可有大小不等结节状隆起，宫颈着色。

（5）卵巢黄素化囊肿：由于hCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿可持续存在。

2.转移性滋养细胞肿瘤  多见于绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后的绒癌；转移早且广泛，主要经血行播散。最常见转移部位是肺（80％），其次为阴道（30％）、盆腔（20％）、肝（10％）、脑（10％）等。各转移部位症状的共同特点为局部出血坏死。

（1）肺转移：表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难，常急性发作，也可呈慢性持续状态达数月。当转移灶较小时无任何症状，仅靠胸部X线摄片或CT作出诊断。

（2）阴道转移：常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时有不规则阴道流血，甚至大出血。

（3）肝转移：多同时伴有肺转移，表现上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血，导致死亡。

（4）脑转移：为主要致死的原因，同时伴有肺和（或）阴道转移。脑转移的发生发展分为三个时期：①瘤栓期：表现为一过性脑缺血症状，如突然跌倒、暂时性失语或失明；②脑瘤期：出现头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐，直至昏迷；③脑疝期：瘤体增大及周围组织出血、水肿致使颅压进一步增高，可压迫生命中枢而致死亡。

（三）心理-社会评估

一旦被确诊为滋养细胞肿瘤，患者会产生极大的恐惧和焦虑，出现角色异常而产生一系列负面情绪，患者会对手术和化疗结果担忧和恐惧；需切除子宫者则担心女性特征改变或因不能生育而绝望，迫切希望得到家人的关心和理解。

（四）辅助检查

1.hCG测定  血β-hCG水平是妊娠滋养细胞肿瘤的主要诊断依据。葡萄胎患者在宫腔排空后9周以上，或流产、异位妊娠或足月产后4周以上，血清hCG仍持续高水平或一度下降后又上升，在除外妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现即可诊断妊娠滋养细胞肿瘤。

2.影像学检查

（1）B型超声检查：子宫正常大小或有不同程度增大，肌层内可见高回声团块，边界清无包膜的结节，高度怀疑为妊娠滋养细胞肿瘤。

（2）胸部X线摄片：肺转移初期显示纹理增粗，分布紊乱，进一步发展为片状、结节状或棉花团样的阴影，典型表现为海绵样阴影，以右侧肺及中下部多见。

（3）CT和MRI：CT诊断肺部较小病灶及脑、肝等部位的转移病灶有一定价值，MRI可发现脑部和盆腔的转移病灶。

3.病理学检查  在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛结构或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死、出血，未见绒毛结构者诊断为绒毛膜癌。当原发灶和转移灶诊断不一致时，只要在任一组织切片中见到绒毛结构者，均可诊断为侵蚀性葡萄胎。

【治疗原则】

以化疗为主，辅以手术和放疗的综合治疗。根据病史、体征及辅助检查结果作出临床分期，结合骨髓功能、肝肾功能及全身状况，制订出合适的治疗方案。

1.化疗  常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、放线菌素D、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）等。低危患者首选单一药物化疗，高危患者采用联合药物化疗。

2.手术  对于病灶大、耐药或病灶穿孔出血的患者，在化疗的基础上给予全子宫切除术，年轻的生育期妇女可保留一侧或双侧卵巢；年轻未育，血hCG不高且病灶为单个者，可考虑行病灶切除术，尽量保留生育能力。

3.放疗  目前少用，主要用于肝、脑转移、肺部耐药病灶的患者。