功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）简称功血，由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内、外生殖器官无器质性病变。功血是一种常见的妇科疾病，可发生于月经初潮到绝经期间的任何年龄段，约有50％发生于绝经前期，30％发生于育龄期，20％发生于青春期。常表现为月经周期长短不一、经期延长、经量增多和不规则阴道流血。功血分为无排卵性功血和排卵性月经失调两类，其中无排卵性功血约占85％。

【发病机制及病理生理】

1.无排卵性功血  多见于青春期和绝经过渡期妇女。青春期由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节反馈功能尚未发育成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，促卵泡素（FSH）呈持续低水平，无黄体生成素（LH）陡直高峰形成，导致卵巢不能排卵。绝经过渡期妇女则因卵巢功能衰退，剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应低下，卵泡在发育过程中退行性变而不能排卵。此类患者子宫内膜受单一雌激素刺激，仅有增生期变化，表现为子宫内膜腺囊性增生、腺瘤样增生及一般增生期内膜，另有少数呈萎缩性改变。

2.排卵性月经失调  多发生于育龄期妇女，此时卵巢有排卵，但黄体功能异常。①黄体功能不足：由于神经内分泌调节功能紊乱，导致卵泡期FSH缺乏，卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，对垂体和下丘脑的正反馈不足，LH脉冲峰值不高及排卵后黄体发育不全，孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不足和黄体期缩短，月经提前来潮；②子宫内膜不规则脱落：在月经周期中卵巢有排卵，黄体发育良好，由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或机制失常，黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，于月经期第5～6日仍能见分泌期子宫内膜。

【临床诊断】

（一）健康史

询问患者年龄，了解有无精神紧张、情绪剧烈变化、过度劳累、环境和气候骤变等不良刺激；有无营养不良、肥胖或其他全身性疾病；了解月经史情况、婚育史、避孕措施，询问发病时间、目前流血情况、有无停经史及伴随症状，了解诊疗经过、用药名称剂量及效果；了解有无贫血和感染征象。

（二）身体评估

1.症状

（1）无排卵性功血：常见症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，多则引起大量出血，少则淋漓不尽。出血期间患者一般无下腹部疼痛或其他不适。出血过多或持续时间长者可引起不同程度的贫血，大出血易导致休克。异常子宫出血的类型：①月经过多：周期规则，经期延长＞7日或经量＞80 ml；②子宫不规则出血：周期不规则，经期延长而经量正常；③子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长且经量过多；④月经过频：月经频发，周期缩短＜21日。

（2）排卵性月经失调：患者有周期性排卵，临床上仍有可辨认的月经周期。①黄体功能不足常表现为月经频发，周期缩短，可缩短至21日左右。育龄期妇女可因黄体期缩短，而致不易受孕或孕早期流产；②子宫内膜不规则脱落表现为月经周期正常，经期延长，可长达9～10日，出血量多且淋漓不净。

2.体征  评估患者的精神及营养状态，观察患者皮肤、黏膜的色泽，判断有无贫血，短时间内大量出血可出现休克征象。进行全身检查和妇科检查无异常，排除全身及内外生殖器官器质性病变。

（三）心理-社会评估

由于出血过多或时间过长引起不同程度的贫血，影响学习、工作和生活而产生焦虑；年轻患者因害羞，不能及时就诊，或因不孕或孕早期流产而担心今后能否生育，从而情绪低落；绝经过渡期患者常因担心疾病严重或怀疑有肿瘤而焦虑。

（四）辅助检查  

1.妊娠试验  有性生活史者进行尿或血妊娠试验，排除妊娠及妊娠相关疾病。

2.血常规检查、血小板、凝血功能等检查，以了解患者是否贫血、血小板减少及排除凝血和出血功能障碍性疾病。

3.影像学检查  B超检查可了解子宫大小、形状、内膜厚度及生殖器官有无器质性病变；在宫腔镜直视下检查子宫内膜情况、宫腔有无粘连，并选择病变区进行活体组织检查，诊断价值高。

4.诊断性刮宫  简称诊刮，搔刮整个宫腔，具有止血和明确子宫内膜病理诊断的目的。不同类型功血选取诊断性刮宫的时间不同：①为明确卵巢有无排卵或了解黄体功能，应于月经来潮前或月经来潮6小时内诊刮；②如为明确是否为子宫内膜不规则脱落，应在月经周期第5～6日行诊断性刮宫；③不规则出血或大出血者可随时进行刮宫。

5.基础体温测定  ①无排卵：基础体温呈单相型；②有排卵：基础体温呈双相型。黄体功能不足者体温上升缓慢，高温相≤11日，子宫内膜不规则脱落者高温期体温下降缓慢伴经前期出血。

6.激素测定  测定血中雌激素和孕激素含量，了解卵巢有无排卵或黄体功能是否健全；测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病。

7.其他检查  ①宫颈黏液结晶检查：于经期前取宫颈黏液涂片，镜检为羊齿植物叶状结晶而无椭圆体者，提示无排卵；排卵性月经失调检查为椭圆体结晶；②阴道脱落细胞涂片检查：以判断雌激素影响程度，间接了解卵巢功能。

【治疗原则】

1.无排卵性功血  青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整月经周期、促进排卵为原则；绝经过渡期功血以止血、调整周期和减少经量，防止子宫内膜病变为原则。对绝经过渡期及病程较长的育龄期患者可首先考虑使用诊刮术，止血同时了解子宫内膜病理，排除肿瘤。如药物治疗效果不佳，经量多且无生育要求者，可选择在宫腔镜下电切割或激光切除子宫内膜。经各种治疗效果不佳，由患者和家属知情选择下可行子宫切除。

2.排卵性月经失调  月经过多者可使用止血药或甾体激素。黄体功能不足患者促进卵泡发育和补充黄体孕酮；子宫内膜不规则脱落患者通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能，促使黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。