工具避孕

利用工具防止精子进入阴道，或阻止进入阴道内的精子进入宫腔，或通过改变宫腔内环境，达到避孕目的，称工具避孕法。

（一）宫内节育器

宫内节育器（intrauterine device，IUD）是一种相对安全、有效、简便、经济的可逆节育方法，也是目前我国育龄期妇女的主要避孕措施。

【种类】

一般将宫内节育器分为惰性和活性两类。

1.惰性IUD（第一代） 由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成，国内主要为不锈钢圆环及其改良品。 

2.活性IUD（第二代） IUD内含有活性物质，如金属铜、孕激素、药物或磁性物质等，以提高避孕效果，减少副反应。

（1）带铜IUD：如TCu-200、TCu-220、TCu-380A、VCu-200及含铜无支架宫内节育器，又称吉妮环等，优点是带器妊娠率和脱落率低,缺点是需要定期更换，出血发生率较高，故取出率较高。

（2）药物缓释IUD： ①含有左炔诺孕酮的T形宫内节育器，如曼月乐,优点是妊娠率、脱落率低，且月经量减少，缺点是易发生突破性出血和闭经，取器后恢复正常等；②含其他活性物的IUD：如含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂及抗纤溶药物等，尚处于研究阶段。

【避孕原理】

1.IUD改变子宫内环境，影响受精卵着床及囊胚发育。

2.含铜IUD在宫内释放铜离子，对精子和胚泡有毒性作用。

3.长期异物刺激导致子宫内膜损伤及炎症反应，产生前列腺素。

4.释放孕激素的IUD使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜化，不利于受精卵着床。孕激素抑制排卵可使宫颈黏液黏稠，影响精子进入宫腔。

【宫内节育器放置术】

1.适应证  凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌证者均可放置。

2.禁忌证  ①妊娠或可疑妊娠；②生殖道急性炎症；③生殖器官肿瘤；④生殖器官畸形如中隔子宫、双子宫；⑤宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；⑥严重全身性疾患；⑦宫腔＜137.5px或＞225px；⑧近3个月内有月经失调、阴道不规则出血；⑨有铜过敏史。

3.放置时间  ①月经干净后3～7日无性交者；②人工流产、宫腔深度应＜lOcm者；③正常分娩42日后，生殖系统恢复正常者；④剖宫产后半年放置；⑤哺乳期放置应先排除早孕可能；⑥性交后5日内放置为紧急避孕方法之一。

 4.节育器大小选择  T型IUD依其横臂宽度（mm）分为26、28、30号3种。宫腔深度＞175px者用28号，≤175px者用26号。

5.放置方法  受术者排空膀胱后取截石位。外阴部常规消毒铺巾，双合诊复查子宫大小、位置及附件情况。阴道窥器暴露宫颈后，再次消毒，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫屈向探测宫腔深度。一般不需扩张宫颈管，宫颈管较紧者应以宫颈扩张器顺序扩至5～6号。用放置器将节育器推送入宫腔，其上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口50px处剪断。观察无出血即可取出宫颈钳及阴道窥器。

6.健康指导：①术后休息3日，1周内避免重体力劳动，2周内禁性生活和盆浴，3个月内月经期、排便时注意有无节育器脱出；②保持外阴清洁、干燥；③术后可能有少量阴道出血及腹部轻微不适，如有发热、腹痛明显或阴道出血较多时应随时就诊；④术后1、3、6个月及1年各随访一次，以后每年一次。随访一般安排在月经干净后。

【宫内节育器放取出术】

  1.取出指征  ①因副反应治疗无效或出现并发症者；②改用其他避孕措施或绝育者；③带器妊娠者；④计划再生育者；⑤放置期限已满需更换者；⑥绝经一年者。如绝经年限较长，子宫已萎缩，难以取出，临床无症状者，可定期随访，暂不取出，以减少因取器困难而引起的并发症。

  2.取出时间  ①月经干净后3～7日；②带器妊娠者行人工流产手术同时取出；③带器异位妊娠者术前诊刮或术后出院前取出；④子宫不规则出血者随时取出。

 3.取出方法  有尾丝者，用血管钳夹住后轻轻牵引取出。无尾丝者，先用子宫探针查清IUD位置，以长直血管钳放入宫颈管内夹住IUD纵杆牵引取出，多年前放置的金属单环，以取环钩钩住环下缘牵引取出，切忌粗暴用力。取器困难者可在B型超声监护下操作，也可暂予观察，下次经后再取。

 【不良反应】

1.出血  常发生于放置IUD后1年内，尤其是最初3个月内。表现为经量过多、经期延长或周期中点滴出血。可按医嘱给予吲哚美辛或氨基己酸，同时抗感染，补充铁剂纠正贫血等。治疗无效者，应考虑改用其他避孕措施。

2.腰酸腹坠  IUD若与宫腔大小或形态不符，可引起子宫频繁收缩而致腰酸或下腹坠胀。轻者不需处理，重者取出IUD。

 【并发症】

1.节育器异位  多因子宫位置、大小检查错误，或哺乳期子宫柔软以及操作者动作粗暴损伤子宫壁所致。确诊节育器异位后，应根据其所在部位，经腹（包括腹腔镜）或经阴道将节育器取出。

2.感染  无菌操作不严或因节育器尾丝导致上行性感染，以及生殖道本身存在感染灶等均可发生急性或亚急性炎症发作。明确发生感染，应积极抗感染治疗并取出IUD。

3.节育器嵌顿  由于节育器放置时损伤?壁引起，也可因选用的节育器过大引起损伤，致部分器体嵌入子宫肌壁。应及时取出，取出困难者应在B超或在宫腔镜直视下取出。

4.脱落  由于操作不规范，未将IUD放至子宫底部，或IUD与宫腔大小、形态不符；宫颈内口松弛、子宫畸形；月经量过多；劳动强度过大等。常发生在放置IUD后一年内，故应坚持定期随访。

5.带器妊娠  因IUD下移、脱落或异位所致。一经确诊，行人工流产同时取出IUD。

（二）避孕套

分男用与女用两种，目的是阻止精子进入宫腔而达到避孕效果，又称之为屏障避孕法，还具有防止性传播疾病的保护作用。

1.阴茎套  为男性避孕工具，应用比较广泛。阴茎套为筒状优质薄型乳胶制品，顶端呈小囊状，筒径有29、31、33、35mm四种。每次性交时均应更换新的阴茎套，选择合适的型号，吹气检查证实确无漏孔，排去小囊内空气后方可应用。

2.女用避孕套  是一种由聚氨酯（或乳胶）制成长15～17 cm的宽松、柔软袋状物，又称阴道套。两端各有一个塑料环，外口开放，内口封闭。封闭端的内环用于帮助插入阴道，并固定在宫颈上，开口端的外环较大，在外阴处展开。严重子宫脱垂者不宜使用。

（四）子宫帽（阴道隔膜）

由具有弹性的金属圈覆以半球形薄橡皮隔膜制成，有50～80mm等型号，较常用的为70mm。经妇科检查无禁忌证（膀胱膨出、直肠膨出、子宫脱垂、阴道过紧、阴道炎、重度宫颈糜烂）者。使用方法：使用前先用手指测量从阴道后穹窿至耻骨联合后缘间距离，选择合适的型号。检查子宫帽有无破损，并涂少许避孕膏，取半卧位或半蹲位，两腿稍分开，左手分开阴唇，右手食指、中指及拇指将子宫帽捏成条状送入阴道内，将后缘纳入后穹窿，前缘抵耻骨联合凹处，以遮盖宫颈，性交后8～24小时取出。以食指伸入阴道，在耻骨后方钩住帽的边缘，慢慢拉出，取出后，洗净、擦干，无破损可重复使用。